Weekly Reporting Form - Williamson DUI Foundation

Date / fecha(Required)

Name / Nombre(Required)

First Last Initial

Phone Number / Número de teléfono(Required)

Email / Correo electrónico(Required)

Home Address / Dirección particular(Required)

Street Address / dirección City / ciudad

Do you have a valid TN Driver's License? / ¿Tiene una licencia de conducir válida de Tennessee?(Required)

Upload the Front of your Driver’s Lcense / Cargue la parte frontal de su licencia de conducir.

Max. file size: 128 MB.

Make sure the image is legible / Asegúrate de que la imagen sea legible.

Ignition Interlock Provider / Proveedor de dispositivos de bloqueo de encendido(Required)

Name of Provider. Put N/A if you do not have an ignition interlock.

Employers Name & Phone Number / Nombre y número de teléfono del empleador(Required)

Provide your anticipated work schedule for the CURRENT week / Proporcione su horario de trabajo previsto para la semana actual.(Required)

You must have a total of 32 hours or more.

Sponsor / Mentors FIRST name only(Required)

You are required to obtain a Sponsor/Mentor within 30 days of your release from jail after plea day. / Deberá conseguir un patrocinador o mentor en un plazo de 30 días a partir de su salida de la cárcel, después del día de la declaración de culpabilidad.

I had contact with my Sponsor / Mentor last week

I did not have contact with my sponsor / mentor last week / No tuve contacto con mi patrocinador/mentor la semana pasada.

1-2 days / 1-2 días

3-4 days / 3-4 días

5-6 days / 5-6 días

Everyday last week / Todos los días de la semana pasada

How much do you owe on your Court Fines? / ¿Cuánto debes en multas judiciales?(Required)

Court Fines are paid at the Courthouse in Room 135. / Las multas judiciales se pagan en el juzgado, en la sala 135.

How much do you owe on your Probation Fees? / ¿Cuánto debes en concepto de tasas de libertad condicional?(Required)

Probation Fee's are paid at the Courthouse in Probation in Room 141. / Las tasas de libertad condicional se pagan en el juzgado, en la oficina de libertad condicional, sala 141.

Did you have any contact with law enforcement this reporting period? / ¿Tuvo algún contacto con las fuerzas del orden durante este período de informe?(Required)

If yes, please make sure you report this to your Probation Officer and DUI Court Staff. / En caso afirmativo, asegúrese de informar de ello a su agente de libertad condicional y al personal del tribunal encargado de los casos de conducción bajo los efectos del alcohol.

Did you visit a medical provider this reporting period? / ¿Visitó a algún profesional médico durante este período de referencia?(Required)

Yes, and I reported it to DUI Court Staff / Sí, y lo informé al personal del tribunal de casos de conducción bajo los efectos del alcohol.

List all medications (including over-the-counter), vitamins, supplements, and herbal remedies you have taken during this reporting period, including dosages. / Enumere todos los medicamentos (incluidos los de venta libre), vitaminas, suplementos y remedios a base de hierbas que haya tomado durante este período, incluyendo las dosis.(Required)

Put N/A if this does not apply to you

By entering my name below, I confirm that the information on this form is true and accurate. / Al escribir mi nombre a continuación, confirmo que la información de este formulario es veraz y precisa.(Required)

First Last